Incident Reporting / Rapport d’incident If you’ve encountered or witnessed fraud, corruption, conflict of interest, racism, oppression, or any unethical behaviour during your involvement with the Jane Goodall Institute of Canada, please use this form to report it. Accuracy and objectivity are crucial when submitting an incident report. The form will be sent directly to the CEO and/or Chair of the Board of Directors, based on your selection, when submitted online, facilitating the information gathering process. Si vous avez été témoin ou victime de fraude, de corruption, de conflit d’intérêts, de racisme, d’oppression ou de tout comportement non éthique au cours de votre implication avec l’Institut Jane Goodall du Canada, veuillez utiliser ce formulaire pour le signaler. L’exactitude et l’objectivité sont cruciales lors de la soumission d’un rapport d’incident. Le formulaire sera envoyé directement au PDG et/ou au président du conseil d’administration, selon votre choix, lorsqu’il sera soumis en ligne, facilitant ainsi le processus de collecte d’informations. Incident Reporting Form / Formulaire de Signalement d'Incident Name / Nom First (Prénom) Last (Nom de Famille) Age / ÂgeDate of birth / Date de naissance MM slash DD slash YYYY Gender / Genre Woman / Femme Man / Homme Transgender / Transgenres Non-binary / Non binaire Choose to self identify / Choisir de s'identifier Choose not to respond / Choisir de ne pas répondre Self Identify As / S'auto-identifier comme Phone / Numéro de téléphoneEmail / Adresse courriel Title/Position(s) held (if applicable) / Titre/Poste(s) occupé(s) (le cas échéant) Organization / Organisation How do you prefer to be contacted (if at all) / Comment préférez-vous être contacté.e (le cas échéant) Name(s), phone Number and email of parent/guardian, if you are under 18 years of age / Nom(s), numéro de téléphone et adresse e-mail du parent/tuteur, si vous avez moins de 18 ansIncident Details / Détails de l'incidentTo the best of your knowledge, please include answers to as many of the following questions as possible. / Au meilleur de vos connaissances, veuillez inclure des réponses au plus grand nombre possible de questions. Date of concern/incident / Date de l’incident MM slash DD slash YYYY Time(s) of incident / Heure(s) de l'incident Location(s) of incident / Lieu(x) de l'incident Is the incident ongoing? / L'incident est-il toujours en cours ? Brief description of incident. Be as specific as possible. / Brève description de l'incident. Soyez le plus spécifique possible.How did you learn about the incident (if applicable)? / Comment avez-vous eu connaissance de l'incident (le cas échéant) ? Were there any witnesses? / Y avait-il des témoins ? Yes, I witnessed/observed it / Oui, j’ai vu/observé moi-même Yes, witnessed/observed by one or more other individuals / Oui, vu/observé par une ou plusieurs autres personnes No / Non Unsure / Incertain Witness(es) name(s), phone number, email address (if applicable) / Nom(s) du(des) témoin(s), numéro de téléphone, adresse électronique (le cas échéant)Have you raised your concerns regarding the incident with anyone else? (if applicable) / Avez-vous fait part de vos inquiétudes concernant l'incident à quelqu'un d'autre ? (le cas échéant) Yes / Oui No / Non If so, please explain to whom you raised your concerns and provide the dates(s) on which you shared them / Si tel est le cas, veuillez expliquer à qui vous avez fait part de vos préoccupations et indiquer les dates auxquelles vous les avez partagéesDo you currently have any documents, videos, email/text messages, etc. in your possession or control relevant to the incident? / Avez-vous présentement en votre possession ou sous votre contrôle des documents, vidéos, e-mails/messages texte, etc. en rapport avec l'incident ? Yes / Oui No / Non What immediate security measures have you undertaken or have been undertaken to support you? (if applicable) / Quelles mesures de sécurité immédiates avez-vous prises ou ont été prises pour vous ? (le cas échéant)Would you like any assistance contacting law enforcement? (if applicable) / Souhaitez-vous de l’aide pour contacter les forces de l’ordre ? (le cas échéant) Yes / Oui No / Non What other support would you like JGI Canada to provide at this time, if any? / Quel autre soutien souhaiteriez-vous que JGI Canada fournisse, le cas échéant ?Information about the alleged perpetrator(s) (if known) / Informations sur le ou les auteur.e.s présumé.e.s (si connu.e.s)Name / Nom First/ Prénom Last / Nom (de famille) Age / ÂgeDate of birth (if known) / Date de naissance (si connus) MM slash DD slash YYYY Gender / Genre Woman / Femme Man / Homme Transgender / Transgenre Non-binary / Non binaire Choose to self identify / Choisir de ne pas indiquer Choose not to indicate / Choisir de ne pas répondre Phone number / Numéro de téléphoneEmail / Adresse courriel Title / position(s) held (if applicable) / Titre / poste(s) occupé(s) (le cas échéant) Organization (if applicable) / Organisation (le cas échéant) Relationship to you / Relation avec vous Other description (if applicable) / Autre description (le cas échéant)Incident declaration / "Déclaration d'incident"I consent to this Incident Report being submitted to the: / J'accepte que ce rapport d'incident soit soumis à:(Required) JGI Canada CEO AND Chair of the Board of Directors / PDG de JGI Canada ET président.e du conseil d'administration JGI Canada CEO ONLY / PDG de JGI Canada SEULEMENT JGI Canada Chair of the Board of Directors ONLY / Président.e du conseil d'administration de JGI Canada SEULEMENT By clicking this box, I certify that all the information submitted through this form is true and accurate to the best of my knowledge. / En cliquant sur cette case, je certifie que toutes les informations soumises via ce formulaire sont véridiques et exactes au meilleur de mes connaissances.(Required) Yes / Oui Consent to be contacted / Consentement à être contacté.eJGI Canada does not tolerate fraud, corruption, conflict of interest, racism or oppression, or unethical behaviour while engaged in the activities and programs supported by our Institute, and has a duty of care to ensure that everyone engaged with JGI Canada is treated with dignity and respect, regardless of identity. We promote accountable and transparent ways of working, and we encourage honesty, integrity and ethical conduct. JGI Canada will not retaliate against anyone who, in good faith and based on reasonable cause, raises concerns relating to incidents of questionable financial or operational matters, racism, oppression, or other violations of JGI Canada’s policies. / JGI Canada ne tolère pas la fraude, la corruption, les conflits d'intérêts, le racisme ou l'oppression, ni les comportements contraires à l'éthique lors de la participation aux activités et aux programmes soutenus par notre Institut, et a le devoir de veiller à ce que toute personne engagée auprès de JGI Canada soit traitée avec dignité et respect, quelle que soit son identité. Nous promouvons des méthodes de travail responsables et transparentes et nous encourageons l’honnêteté, l’intégrité et une conduite éthique. JGI Canada ne prendra aucune mesure de représailles contre toute personne qui, de bonne foi et sur la base d’un motif raisonnable, soulève des préoccupations concernant des incidents liés à des questions financières ou opérationnelles douteuses, au racisme, à l’oppression ou à d’autres violations des politiques de JGI Canada. (Required) I consent to JGI Canada contacting me for further support or information / J'accepte que JGI Canada me contacte pour obtenir de l'aide ou des informations supplémentaires I do not consent to JGI Canada contacting me for further support or information / Je n'accepte pas que JGI Canada me contacte pour obtenir de l'aide ou des informations supplémentaires Δ
